Candidatura:

PROGRAMA DE APOIO FINANCEIRO A PARTICULARES
(MÃO AMIGA) – CANDIDATURA

REGº SM_________

Exmº Sr. Presidente da Câmara Municipal de Vila Franca de Xira

Apresento a V. Exa. Candidatura ao Programa de Apoio Financeiro a Particulares. Declaro tomar conhecimento do teor do Regulamento e aceitar as suas condições, bem como as menções referentes ao Direito à Informação constantes do final do presente formulário.

1. Identificação (nome completo)______________________________________
com morada na (Rua,Avª) __________________________________________
(nº/lote) _________, (andar) ___________, (localidade___________________,(cód.postal)___________- _________, Freguesia de _____________________,
com o telefone nº_____________________, telemóvel nº_____________ nº de eleitor_____________Sistema de Saúde_____________________________ nº Benificiário______________ Contrib. Nº_________Benificiário da Segurança Social nº____________.

2. Composição do Agregado Familiar

Nome
Idade
Parentesco
Profissão
Remuneração
Reform/Pens.

3. Despesas Mensais

Nome
Montante em €
Habitação ( renda , amortização )
______________,____€
Àgua
______________,____€
Luz
______________,____€
Gás
______________,____€
Telefone Fixo
______________,____€
Total
______________,____€


4. Pagamento de IRS

Sim Não

Valor pago_________________,____€ Mensal = ______________,____€
Valor recebido______________,____€ Mensal = ______________,____€

5. Tipo de Apoio Pretendido
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
5.1. Montante solicitado à C.M.Vila Franca de Xira_________________,____€
5.2.Outras fontes de financiamento ( fotocópias ) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Declaro ainda, nos termos do nº2 do artº13º e do nº1 do artº15º, do Regulamento Municipal do PAF, que me
comprometo a restituir o valor comparticipado em caso de não realização e comprovação da despesa no prazo
previsto para o efeito .
Pede Deferimento, ___________de_____________________de _____
O REQUERENTE
___________________________________________________________Parecer Técnico (para uso exclusivo dos serviços) : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________